Anna-Aurora Kork, HT, Apulaisprofessori (tenure track) sosiaali- ja terveyshallintotiede, Vaasan Yliopisto, johtamisen yksikkö
Miten vaikuttavaa toimintaa voidaan tukea ja johtaa sosiaalipalveluissa?
Hyvinvointipalveluiden vaikuttavuus on noussut keskeiseksi keskustelunaiheeksi, kun palvelujärjestelmän tuloksellisuutta ja tehokkuutta halutaan parantaa. Hyvinvointipolitiikassa vaikuttavuusperusteisen ohjauksen ja tiedolla johtamisen uskotaan johtavan entistä vaikuttavampiin hyvinvointipalveluihin. Kuitenkin vaikuttavuuden käytännön toteuttamiseen liittyvät seikat kuten poliittisista tavoitteista tehdyt tulkinnat, taloudelliset ja inhimilliset resurssit ja näistä johtuvat valinnat jäävät vähemmälle huomiolle. Ne ovat kuitenkin keskeisiä päätöksentekoon liittyviä tekijöitä, jotka määrittävät miten vaikuttavuutta on mahdollista saada aikaan palvelujärjestelmässä. Tässä blogikirjoituksessa pohdin vaikuttavuutta sosiaalipalvelujen johtamisen kontekstissa eli miten muutosta kohti vaikuttavaa toimintaa voisi lähestyä.
Erityisesti sosiaalipalveluissa näkyy hyvin vaikutusten moniulotteisuus ja vaikuttavuuden monimerkityksellisyys. Toisin kuin terveydenhuollon yksittäisten hoitotoimenpiteiden vaikutusten mittaaminen, sosiaalityön kohteena on yksilön elämäntilanne, yhteisö tai koko palvelujärjestelmä. Tämä luo tarpeen laajemmalle yhteiskunnallisellekin vaikuttavuusymmärrykselle, jossa on huomioitava ongelmien yhteenkietoutuneisuus, ratkaisujen monimutkaisuus, vuorovaikutus ja intervention kerrannaisvaikutukset. Sosiaalityössä vaikuttavuuden jäsentämiseen tarvitaan siten kokonaisvaltaista näkemystä, ammattilaisten ja asiakkaiden osallistumista.
Vaikuttavan toiminnan aikaansaamiseksi tarvitaan myös kehittämisen resursointia, ohjausta ja johtamista. Vaikuttavien sosiaalityön käytäntöjen kehittäminen on keskeinen johtamisen kysymys, koska sen kautta vaikuttavuustavoitteet muutetaan palvelumalleiksi, resursseiksi ja edelleen käytännön toiminnaksi. Arkivaikuttavuus puolestaan edellyttää myös sosiaalityöntekijöiden asiantuntijuuden hyödyntämistä ja kulttuurista muutosta, joka tukee yhteistä dialogia ja kollektiivista ymmärrystä toiminnan vaikuttavuudesta.
Vaikuttavuuden aikaansaamista voidaankin ajatella prosessina, jossa yhteiskunnalliset makrotason politiikkatavoitteet ujutetaan osaksi organisaatioiden strategioita ja sieltä käsin ne vaikuttavat mikrotasolle palvelutoiminnan arviointiin ja mittaamiseen. Vaikuttavuustiedolla johtaminen puolestaan tukee ymmärryksen muodostamista niistä edellytyksistä, joilla käytännön toiminta voi muuttua vaikuttavaksi tietyssä toimintaympäristössä. Tämän ”makro-meso-mikrotason” muutosprosessin tiedostaminen on vaikuttavuuden johtamisen ytimessä. Vaikuttavuuden johtamisen taustalla onkin ajatus yhteiskunnallisen muutoksen organisoinnista eli siitä, miten muutos kohti vaikuttavaa toimintaa tosiasiallisesti tapahtuu. Näin vaikuttavuus voidaan ymmärtää sosiaalisesti rakentuvana ”toivottuna asioiden tilana, jota organisaatio pyrkii toteuttamaan” (Etzioni 1964).
Siksi vaikuttavuuden johtaminen kytkeytyy muutoksen aikaansaamiseen palvelutoiminnassa. Esimerkiksi hyvinvointialueilla vaikuttavuustavoitteiden toteuttamista tapahtuu niin politiikassa, hallinnossa kuin palveluorganisaatioissakin monenlaisten päätöksentekotilanteiden, resurssien kohdentamiseen liittyvien valintojen ja erilaisten vaikuttavuustulkintojen kautta (ks. Laihonen ym. 2024). Kyse on siten monenlaisista vaikuttavuuden käsityksistä ja erilaisista perusteluista siitä, millainen toiminta tuottaa tavoiteltua muutosta. Sosiaalihallintotieteellisesti tätä voidaan lähestyä ainakin kolmesta teoreettisesti näkökulmasta: rakenteiden ja toiminnan muutoksena; uudistamistavoitteiden toimeenpanona; tai organisaatioiden muutosjohtamisena.
Vaikuttavaa toimintaa sosiaalipalveluissa voidaan edistää esimerkiksi vaikuttavuuden arvioinnin ja mittaamisen, tiedolla johtamisen, inhimillisten voimavarojen hallinnan tai poliittisen ohjauksen keinoin. Silti sen toteuttaminen (ja todentaminenkin) on vaikeaa, koska käytännössä vaikuttavuutta ohjataan hyvin monelta tasolta samanaikaisesti ja eri suunnista, kuten eri ministeriöiden poliittisilla linjauksilla, hyvinvointialueilla poliittisella ja operatiivisella johtamisella, tai sosiaalipalveluyksiköissä ammattilaisten ja asiakkaiden kohtaamisissa.
Tällöin yksi keskeinen vaikuttavan toiminnan ja vaikuttavuuden johtamisen avaintekijä on toimijoiden kyky ja valmius yhteiseen tiedonmuodostukseen (Laihonen ym. 2022). Siinä eri toimijat omien tulkintojensa, osaamisensa ja ammattitaitonsa kautta pyrkivät luomaan yhteistä käsitystä vaikuttavuuden tavoitteista. Sosiaalityössä tällainen vaikuttavuuden johtaminen voisi tarkoittaa esimerkiksi asiakkaan tarpeiden mukaista psykososiaalista, rakenteellista tai yhteisöjä tukevaa moniammatillista muutostyötä. Siksi yksittäisten interventioiden sijaan vaikuttavuutta onkin tarkasteltava läpi palvelujärjestelmän – toimintapolitiikasta organisaation johtamiseen ja kansalaisiin.
Tämä blogikirjoitus on tarjonnut vaikuttavuuden johtamisen yhtenä näkökulmana siihen, miten vaikuttavaa toimintaa voidaan tukea sosiaalipalveluissa. Sen soveltaminen edellyttää toimijoiden kykyä ja valmiutta yhteistyöhön ja moniammatilliseen muutostyöhön, joka vastaa asiakkaan tarpeita ja edistää yhteisön hyvinvointia. Vaikuttavuuden aikaansaaminen hyvinvointipalveluissa on moniulotteinen tehtävä, johon tarvitaan vaikuttavuuden johtamista ja dialogista ymmärrystä vaikuttavuudesta.
LÄHTEET
Etzioni, Amitai (1964) Modern organizations. Englewood Cliffs (N.J): Prentice-Hall.
Laihonen, Harri & Kork, Anna-Aurora & Sinervo, Lotta-Maria & Kokko, Petra (2022). Julkisen hallinnon tiedonmuodostus. Teoksessa Anni Jäntti, Anna-Aurora Kork, Kaisa Kurkela, Ulriika Leponiemi, Henna Paananen, Lotta-Maria Sinervo & Sanna Tuurnas (toim). Hallinnon tutkimuksen tulevaisuus. Tampere: Vastapaino.
Charlotte Wieliczko, sosiaalipsykologi, projektisuunnittelija Kestävän kasvun hanke Helsinki, sertifioitu FIT-kouluttaja
Maria Isoaho, projektiasiantuntija Kestävän kasvun hanke Helsinki, erikoissosiaalityöntekijä
Kiinnostavinta mittaamisessa on dialogin mahdollisuus
Terveydenhuollon palveluissa käytetään monia rutiininomaisiin mittareita. Mitataan verenpainetta, tarkistetaan kolesteroliarvoa ja otetaan labrakokeita. Miksi? Jotta voidaan tarkistaa, pitääkö tulosten ääreen pysähtyä ja reagoida lukemiin. Missä määrin sosiaalihuollossa voisi olla käytössä rutiininomaisia mittareita? Ja mihin tarkoitukseen?
FIT (Feedback Informed Treatment) on tutkimustietoon perustuva asiakaslähtöinen lähestymistapa sosiaali- ja terveysalan asiakastyön arviointiin sekä laadun kehittämiseen. Työote perustuu kahden lyhyen mittarin rutiininomaiseen käyttöön. Käynnin alussa täytetään ORS-mittari (Outcome Rating Scale), jonka tarkoituksena on seurata asiakkaan hyvinvoinnin edistymistä. Käynnin lopussa täytetään SRS-mittari (Session Rating Scale), jonka avulla seurataan asiakkaan ja työntekijän välisen yhteistyösuhteen laatua. Palautteen perusteella tapaamisia muokataan niin, että asiakas kokee hyötyvänsä niistä mahdollisimman paljon. Tällä tavalla jokaisen asiakkaan yksilölliset tarpeet tulevat kuulluksi ja niihin voidaan vastata seuraavilla tapaamisilla paremmin. Täältä löydät lisää tietoa mittareista ja palautetietoisesta työskentelystä Palautetietoinen työskentely (FIT) | Innokylä (innokyla.fi) Palautetietoista työotetta jalkautetaan Helsingissä lapsiperheiden palveluissa ja lastensuojelussa. Työotteelta toivotaan paljon. Halutaan tehdä näkyväksi työn vaikuttavuutta ja lisätä dialogista työskentelyä asiakkaiden kanssa.
Aloituskyselyyn vastatessaan asiakas reflektoi hetken omaa tai läheisensä tilannetta. Mittaus antaa työntekijälle mahdollisuuden huomata, mistä asiakas on huolissaan ja millä elämän osa-alueella asiakkaalla on voimavaroja. Työskentelyn alkaessa työntekijällä on ennakkotietoja tai suunnitelma asiakkaan palveluntarpeesta. Palautetietoisen työskentelyn avulla työntekijä saa heti mahdollisuuden pysähtyä sen äärelle, ollaanko asiakkaan kanssa yhteisymmärryksessä avuntarpeesta vai ei. Jos yhteisymmärrys asiakkaan tilanteesta, työskentelyn tavoitteista ja huolenaiheista on vahva, työskentelyllä on hyvät mahdollisuudet tuottaa tulosta. Jos yhteisymmärrystä on vähän, työntekijä pystyy pysähtymään keskustelun äärelle asiakkaan kanssa ja tutkia asiakkaan näkökulmaa lisää. Tämän perusteella voidaan muokata työskentelyä sellaisella tavalla, että asiakkaan näkökulma tulee kuulluksi ja huomioiduksi. Yhteisen keskustelun avulla työntekijä voi myös perustella omia huolenaiheitaan asiakkaan tilanteeseen liittyen.
Miten työote on otettu vastaan ammattilaisten näkökulmasta?
Dialoginen työskentely on palveluissa monesti ennestään tuttua. Mittareiden systemaattinen käyttö ja palautteesta käytävä keskustelu vaatii asiakastapaamisten rutiinien uudelleen tarkastelua. Ammattilaisilla on oma tuttu tapa aloittaa ja lopettaa asiakastapaaminen. Monella on ollut tapana kysyä asiakkaalta, saitko apua ja tulitko kuulluksi. Mittareiden käyttäminen saattaa tällöin tuntua turhalta ja työläältä. Mittarit tuntuvat osalle ammattilaisista mekaanisilta ja työstä irrallisilta. Kuitenkin työntekijät näkevät myös potentiaalia työotteen hyödyistä. Tärkeää on uskallus ottaa mittarit heti koulutuksen jälkeen käyttöön, jotta ammattilaiset saavat kokemusta siitä, miltä prosessin systemaattinen muokkaa työskentelyä asiakkaan kanssa.
Uuden työotteen jalkauttaminen on vaativaa ja pitkäjänteistä. Osana jalkauttamista on pitänyt määritellä ja vakioida yhdessä työotteen käyttöä ja varmistaa työotteen ydinelementtien säilyminen. Monet määrittelyä vaativat asiat liittyvät sosiaalihuollon asiakasprosessin määrittelyyn: kuka on asiakas, lapsi vai vanhemmat? Kenen vointia mitataan ja miten kirjataan asiakastietojärjestelmään tuloksia? Jalkauttamista on seurattu muun muassa Nomad-kyselyn avulla. Nomad-kysely auttaa jalkauttamisen etenemisen seuraamista ja mahdollistaa eri tiimien ohjauskäyntien suunnittelua.
Palautetietoisen työskentelyn jalkauttamisen alkuvaiheista on olemassa melko paljon kansainvälistä tutkimusta. Suomessa työotteen käyttö on pistemäistä, mutta kiinnostusta kentältä löytyy. Suomalaista tutkimusta saadaan toivottavasti lähivuosina lisää. Tällä hetkellä tiedossa on yksittäisiä tutkimuksia jalkauttamisen alkuvaiheista. Kansainvälisestä tutkimuksesta tiedetään, että jalkauttamisen alussa ei vielä näy merkittäviä tuloksia, vaan ne lisääntyvät jalkauttamisen edetessä. Se tarkoittaa, että meillä on hyvin tiedossa jalkauttamisen alkuvaiheen haasteita, mutta vähemmän dokumentoitua tietoa onnistuneista, pidemmistä jalkauttamisprosesseista.
Työtulosten seuraaminen innostaa
Helsingissä on nyt FIT käytössä yli 400 ammattilaisilla eri palveluissa. Laajinta FIT:n käyttö on lasten, nuorten ja perheiden kanssa tehtävässä työssä, jossa työote on otettu käyttöön muun muassa koko perheneuvolassa, lastensuojelun perhetyössä ja lastensuojelun jälkihuollossa. Laajan jalkauttamisen hyvänä puolena on, että tuloksia ja kokemuksia saadaan nopeammin. Suuruus lisää synergiaa tiimien välillä ja muiden tiimien kokemuksista opitaan yhdessä. Tähän tarvitaan riittävä organisaation tarjoama tuki ja rakenne. Helsingissä jalkauttamista on pystytty laajentamaan kestävän kasvun hankkeen rahoituksella. Hankkeessa on palkattu FIT-kouluttaja ja osana hanketta koulutetaan lisää kouluttajia. Organisaation sisäinen koulutus on merkittävä asia, koska sen avulla voidaan syventää työotteen soveltamista ja tehdä tiimikohtaista arviointia, miten työotetta käytetään. Samalla sisäisellä rakenteella varmistetaan, että ydinelementit säilyvät samanlaisina kaikkialla suuressa organisaatiossa.
Tiimien käyttöönotossa lähiesihenkilöiden roolin tärkeys korostuu. Päätös FIT:n käytöstä on tehty korkeammalla johdossa, mutta asiakastyön ammattilaisten motivaatiota ylläpitää lähiesihenkilön kiinnostus ja innostus siitä, miten FIT:n tuloksien avulla päästään lähemmäs asiakkaiden kokemusmaailmaa. FIT:n käyttöönotto on vaatinut monissa tiimeissä tiimikokousten rakenteen muokkaamista, jotta aikaa tulosten läpikäynnille on. Jalkauttaminen on innostanut Helsingissä työntekijöitä tutkimaan omaa työtään osana mm ymk opintoja. FIT:n käyttöä asiakastyössä kuvaa mukavasti kokemusasiantuntijan kommentti: ”No on tämä se kohta kun voi miettiä että mitä voisi tehdä toisin – kumpikin”. Palautetietoinen työskentely vahvistaa työskentelyn suhdeperusteisuutta.
LÄHTEET
Palautetietoinen työskentely (FIT) | Innokylä (innokyla.fi)
Brattland, Heidi & Koksvik, Johan Morten & Burkeland, Olav & Gråwe, Rohan Wilhelm & Klöckner, Christian & Linaker, Olav Morten & Ryum, Truls & Wampold, Bruce & Lara-Cabrera, Mariela Loreto & Iversen, Valentina Cabral (2018) The effects of Routine Outcome Monitoring (ROM) on therapy outcomes in the course of an implementation process. A randomized clinical trial. Journal of Counseling Psychology 65(5):641-652.
Tippett, Ann-Mari & Yliruka, Laura (2023) FIT-mittarin pilotointi lastensuojelussa -ensimmäiset askeleet. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Työpaperi 20/2023. ISBN 978-952-408-103-0
Maria Tapola-Haapala, tutkija, VTT, Sosiaalialan osaamiskeskus Verso, Päijät-Hämeen hyvinvointialue
Kirsi Kuusinen-James, johtaja, VTT, Sosiaalialan osaamiskeskus Verso, Päijät-Hämeen hyvinvointialue
Marketta Rajavaara, professori emerita, VTT
Vaikuttavuuden vahvistamista näyttöön perustuvilla suosituksilla?
Sosiaalihuollon suositukset – osahankkeessa tarkastellaan sosiaalihuollon näyttöön perustuvien suositusten edellytyksiä Suomessa ja laaditaan pilottisuositukset (
Näyttöön perustuvat suositukset laaditaan ennalta määriteltyä prosessia seuraten; prosessiin kuuluu muun muassa tiettyä tarkasti rajattua ilmiötä koskevan tutkimustiedon kokoaminen, tutkimusten ja kokonaisen näytön arvioiminen sekä varsinaisten suosituslauseiden muotoileminen. Terveydenhuollossa suosituksilla on jo pitkät perinteet. Sosiaalihuoltoon näyttöön perustuvia suosituksia laativat esimerkiksi NICE Isossa-Britanniassa (National Institute for Health and Care Excellence 2024) sekä HAS Ranskassa (Haute Autorité de Santé 2024).
Tavoitteena on, että näyttöön perustuvat suositukset voisivat pitkällä aikavälillä vahvistaa sosiaalihuollon vaikuttavuutta tukemalla ammattilaisia löytämään kussakin tilanteessa tarkoituksenmukaisia toimintatapoja. Pelkkään yksittäiseen interventioon keskittymisen sijaan suosituksissa tarkastellaan tyypillisesti laajempia ilmiökokonaisuuksia; esimerkiksi Sosiaalihuollon suositukset -osahankkeessa nyt tehtävien pilottisuositusten aiheena on ihmissuhteiden huomioiminen päihdeongelmasta toipumisen yhteydessä. Suosituksia laadittaessa voidaan hyödyntää niin tiettyjä interventioita koskevia vaikuttavuustutkimuksia kuin vaikkapa laadullisia tutkimuksia, jotka käsittelevät ihmisten kokemuksia jostakin elämäntilanteesta. Suositusten laadinnan tavat eivät ole jähmeä kokonaisuus vaan ajassa rakentuvia. Terveydenhuollossa suositusten laadinnan metodologioita on kehitetty muun muassa kiinnittämällä huomiota potilaiden osallisuuteen suositusprosessissa (ks. esim. Duodecim 2023), laadullisen näytön asemaan suosituksissa (ks. esim. Carmona ym. 2021) sekä kompleksisuusnäkökulmaan (ks. esim. Noyes ym. 2019).
Sosiaalihuollossa näyttöön perustuviin suosituksiin liittyy jossain määrin myös ennakkoluuloja ja pelkoja. Saatetaan esimerkiksi ajatella, että suositusten tarkoituksena olisi vain tietynlaiseen – määrälliseen – tutkimustietoon nojautuen tuottaa määräyksiä, joita ammattilaisten tulisi mekaanisesti noudattaa. Kyse ei kuitenkaan ole tästä. Ideana on ennen kaikkea koota yhteen tutkimustietoa ammattilaisten hyödynnettäväksi osana näyttöön perustuvaa toimintaa, jonka rakennusaineita tutkimusnäytön lisäksi ovat ammattilaisen ammattitaito sekä asiakkaan toiveet ja tarpeet tietyssä toimintaympäristössä (näyttöön perustuvasta toiminnasta ks. esim. Kouvonen ym. 2023; Miettinen ym. 2022). Sosiaalihuollossa kohdattavien ilmiöiden ymmärtämiseksi kuten myös suositusten käyttöönoton tueksi tarvitaan monenlaista tutkimustietoa.
Pohdittaessa sosiaalihuollon suositusten laatimista joudutaan toki ottamaan kantaa siihen, millä tavoin esimerkiksi vaikuttavuutta olisi hyvä sosiaalihuollossa tutkia. Terveydenhuollossa suositusprosessin yhteydessä tapahtuva näytön arviointi nojautuu monasti jonkinlaiseen näytön hierarkiaan: vaikuttavuuden ollessa kyseessä parhainta tietoa katsotaan useimmiten tarjoavan satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten ja ennen kaikkea näitä yhteen vetävien systemaattisten katsausten ja meta-analyysien. Sosiaalihuollon suosituksia tehtäessä tulee päättää, noudatetaanko näytön arvioimisessa tällaista lähtökohtaa vai esimerkiksi kuvailevaa esitystapaa vailla varsinaista näytön hierarkkista arvottamista.
Niin sosiaalihuollossa kuin terveydenhuollossakin on ilmiöitä, joita on vaikeaa tai mahdotonta tutkia satunnaistettua kontrolloitua asetelmaa hyödyntäen, eikä tämän pidäkään olla itsetarkoitus. Nykyisessä tilanteessa, jossa kyseiseen tutkimusasetelmaan perustuvia sosiaalihuollon tutkimuksia ei juurikaan ole Suomessa tehty, on pelko tällaisten tutkimusten ylivallasta kuitenkin turhaa. Pikemminkin ne voisivat tarjota yhden mielenkiintoisen näkökulman sosiaalihuoltoon ammatillisena toimintana – myös suosituksissa.
Vaikuttavuuden käsitettä käytetään tällä hetkellä sosiaalihuollossa paljon – monenlaisissa yhteyksissä ja erilaisissa merkityksissä. Aina se, mitä vaikuttavuudella kulloinkin tarkoitetaan, ei välttämättä ole kovinkaan selvää. Kuten edellä on tuotu esille, näyttöön perustuvia suosituksia laadittaessa voidaan tehdä monenlaisia metodologisia ratkaisuja. Nämä ja suositusprosessi yleisestikin haastavat toimijoita käsitteelliseen ja metodologiseen selkeyteen, avoimuuteen ja systemaattisuuteen. Tämä voi osaltaan tukea vaikuttavuuteen liittyvän käsitteistön ja lähestymistapojen kirkastamista sosiaalihuollossa laajemminkin.
LÄHTEET
Carmona, Chris; Baxter, Susan & Carroll, Christopher (2021) Systematic review of the methodological literature for integrating qualitative evidence syntheses into health guideline development. Research Synthesis Methods 12(4), 491-505. https://doi.org/10.1002/jrsm.1483
Duodecim (2023) Potilaiden osallisuus Käypä hoito -suositusten laatimisessa. https://www.kaypahoito.fi/potilaat-mukaan Luettu 5.4.2024.
Haute Autorité de Santé (HAS) (2024) HAS Missions. https://www.has-sante.fr/jcms/c_415958/en/about#toc_1_1_1 Luettu 7.4.2024
Kouvonen, Petra; Tani, Sara; Kurki, Marjo & Hamari, Lotta (toim. Koskenalho, Ninnu) (2023) Miten onnistun implementoinnissa? Opas psykososiaalisten menetelmien vaikuttavaan implementointiin. Itsenäisyyden juhlavuoden lastensäätiö. Itlan oppaat ja käsikirjat 2023:1. https://kasvuntuki.fi/wp-content/uploads/2023/09/itla-implementointiopas-2023-final-31082313291.pdf Luettu 5.4.2024
Miettinen, Janissa; Kekoni, Taru; Jylhä, Virpi; Mauno, Riikka & Junnonen, Sanna-Riitta (2022) Näyttöön perustuvan toiminnan kehittäminen lapsi- ja perhepalveluissa – teorian ja käytännön vuoropuhelu. Tampereen yliopisto, Yhteiskuntatieteiden tiedekunta, Työelämän tutkimuskeskus, 125-139. https://urn.fi/URN:ISBN:978-952-03-2635-7
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (2024) NICE guidance. https://www.nice.org.uk/guidance Luettu 5.4.2024.
Noyes, Jane; Booth, Andrew; Moore, Graham; Flemming, Kate; Tunçalp, Özge & Shakibazadeh, Elham (2019) Synthesising quantitative and qualitative evidence to inform guidelines on complex interventions.
Clarifying the purposes, designs and outlining some methods. BMJ Global Health 4(1). https://doi.org/10.1136/bmjgh-2018-000893
Anna Metteri, YTT, yliopistotutkija, Tampereen yliopisto
Ulla-Maija Kauppinen-Perttula, YTT, vapaa tutkija
Haavoittuvuus psykiatriassa ja sosiaaliturvajärjestelmässä − näkökulma vaikuttavuuteen ja vaikuttavuuden mittaamiseen
Olemme Terveyssosiaalityön vaikuttavuus (TerVa) -hankkeessa tutkineet terveyssosiaalityön vaikuttavuutta psykiatrian asiakkailta ja sosiaalityöntekijöiltä kerätyn laadullisen aineiston valossa. Aineiston pohjalta nousi tarve tuoda tietoa asiakaspinnasta makrotasolle niistä rakenteellisista tekijöistä, jotka vaikeuttavat psykiatrian asiakkaiden hyvinvointia ja toipumista.
Psykiatrian erikoissairaanhoito Pirkanmaalla on sekä julkisen että potilailta kerätyn tiedon perusteella kriittisessä tilassa. On kova kamppailu siitä, miten vastata lukuisiin lähetteisiin, miten saada ohjattua potilas takaisin perusterveydenhuoltoon tai esimerkiksi kolmannelle sektorille. Syvin ongelma medikalisoidussa psykiatriassa pohjimmiltaan on, että myös yhteiskunnan ja sen järjestelmien ongelmia hoidetaan yksilötasolla, pääosin lääkityksellä. ”Sosiaaliset seikat, kuten työttömyys, asunnottomuus, tulonjaon epäoikeudenmukaisuus, työpaikkojen olosuhteet jne. eivät ole tauteja…” (Rauhala 2014, 142). Elämäntilanteen ongelmia ei korjata lääkkeillä.
Mikä on vaikuttavuustutkimuksen tiedonintressi? Ketä varten tietoa tuotetaan? Miten kokemusta voi mitata, pakeneeko kokemus hyvinvointimittareita? Myös tutkimusmenetelmät vaikuttavat saatavaan tietoon ja asiakkaan osallisuuteen. Aina kun mitataan, mittari vie käsitystä todellisuudesta johonkin suuntaan. Sitä saadaan, mitä kysytään ja mitä mitataan. Michel Foucault muistuttaa alistettujen tietovarantojen, ”subjugated knowledges” kuuntelemisesta (Foote & Frank 1999).
Vaikuttavuuden perustana sosiaalipalveluissa näemme sen, että tuodaan näkyviin asiakkaan kokemus ja työntekijän ammatillinen kokemus institutionaalisista käytännöistä sekä hoidossa että sosiaaliturvassa ja -palveluissa. Kokemuksen historian tutkimuksessa puhutaan eletystä hyvinvointivaltiosta ja eletyistä instituutioista, mikä tarkoittaa elettyjä kokemuksia hyvinvointivaltiossa ja sen instituutioissa. Yksilön ja yhteiskunnan välisessä suhteessa tuotetaan – tai ei tuoteta − hyvinvointia (ks. Annola ym. 2024; Kokko ym. 2023).
Väylämme yhteiskunnan ja ihmisen tutkimiseen on ruumiillisuus (vrt. kriittinen ruumiillistunut tieto, Jokinen et. al. 2023). Kuten Marjo Romakkaniemi (2014, 162) on aiemmin muotoillut, rakenteet ruumiillistuvat ihmisten arjessa konkreettisella tavalla sosiaaliturvajärjestelmän välityksellä. Rakenteet ruumiillistuvat myös psykiatrisessa hoitojärjestelmässä. Yhteiskunnalliset rakenteet vaikuttavat myös työntekijöiden toimintamahdollisuuksiin. Sosiaalityöntekijä voi löytää tilanteesta osittaisen ulospääsyn esimerkiksi siirtymällä juoksumatolta (uusliberalistisen politiikan seurausten korjauspajalta) osa-aikatyöhön tai muokkaamalla itselleen tilanteen edellyttämän nopean toimintatavan. Asiakas on kuitenkin täysin riippuvainen sote-järjestelmän ja sosiaaliturvajärjestelmän ajankohtaisista toimintarakenteista, joista voi mainita esim. työntekijäpulan, pitkät odotusajat ja lyhyiksi pätkityt sosiaaliturvaratkaisut, jotka lisäävät epävarmuutta tulevaisuudesta. ”En ole työkykyinen enkä voi tilanteelleni mitään.”
Oma ajatuksemme vaikuttavuusumpikujasta ulospääsyyn on, että potilaalle ja sosiaalityöntekijälle pitää antaa ääni ja vaikutusmahdollisuus, tavalla tai toisella. Sote-aikana meillä on myös usein liian kapea näkemys, jos puhumme vain sosiaalipalveluista, on puhuttava sote-palveluista, sillä useat sosiaalityön asiakkaat tai heidän perheenjäsenensä ovat asiakkaina myös terveyspalveluissa. Laadullisessa aineistossamme potilaiden ja palvelujärjestelmän asiat kietoutuvat tiukasti toisiinsa. Potilas ei saa rauhaa toipumiselle, kun hänen pitäisi toipua tietyssä ajassa, sosiaaliturvan hylkäämispäätösten takia taloudelliset huolet painavat päälle ja vointi romahtaa. ”Yhteiskunta ei anna levätä”.
Yhteiskuntateorian keskeinen tehtävä on tunnistaa sosiaalisen kärsimyksen lähteitä. Sosiologi Hartmut Rosa (2019, 2020) on tehnyt diagnoosin jälkimodernin yhteiskunnan tilasta ja kehittänyt teorian sosiaalisesta kiihtymisestä (akseleraatiosta). Elämme kolmenlaisessa kiihtyvyyden muodossa, 1. teknologinen nopeutuminen (esim. etäanominen), 2, sosiaalisten instituutioiden ja käytäntöjen nopeutuminen, ja 3. elämisen rytmin nopeutuminen. Tulevaisuus on epävarma kaikille. Hoitojärjestelmä, palvelujärjestelmä ja työelämä ovat akseleraatiossa. On paine tehdä enemmän ja lyhyemmässä ajassa, jolloin vakiintuneita käytäntöjä rikotaan jatkuvasti. Tulos arvioidaan lähinnä määrillä ja suoritteilla.
Vastavoimana jälkimodernin eskaloivalle logiikalle (kiihtymisen pakolle) on resonanssi (Rosa 2019). Resonanssi on merkityksellinen yhteys ja vastavuoroisuus maailman kanssa. Resonanssi on ihmisen suhde itsen ja maailman välillä, mutta se ei ole vain subjektiivinen kokemus, vaan myös suhteen muoto mikro- ja makrotasolla. Resonanssin akselit, dimensiot, joissa yksilö etsii ja tarvitsee elämänkokemuksensa tunnistamista ja tunnustamista, ovat horisontaalinen, diagonaalinen ja vertikaalinen.
Rosalle yhteinen hyvä koostuu resonanssiakseleista, joista yksi on kansalaisten ja instituutioiden välinen akseli. Se elävätkö ihmiset resonanteissa tai mykissä (vieraantuneissa) suhteissa maailmaan riippuu institutionaalisista yhteyksistä, joissa he liikkuvat. Resonanssiakselia (luottamusta) murtavat muun muassa sosiaaliturvan epäjatkuvuudet, katkokset ja hylkäämispäätökset puutteellisen hoidon ja sosiaalivakuutusjärjestelmän ratkaisukäytäntöjen seurauksena: ”Kelan päätökset vetävät terveydentilan alas.”
Johtopäätöksenä tutkimustyömme pohjalta toteamme, että perustulolla ratkaistaisiin monta ongelmaa (ks. myös Rosa 2019 ja Kananen 2024). Ihmisen tulottomuus johtaa pelkotiloihin, traumoihin, moninaisiin asiakkuuksiin ja psykiatrisen hoidon tarpeisiin. Perustulo ratkaisisi myös työkyvyttömän asiakkaan kierrätysongelman, ja se voitaisiin rahoittaa uudistuksesta aiheutuvalla byrokratian vähenemisellä.
LÄHTEET
Annola, Johanna & Lindberg, Hanna & Markkola, Pirjo (2024) Experience, Institutions, and the Lived Welfare State In Johanna Annola, Hanna Lindberg, Pirjo Markkola (eds.) Lived Institutions as History of Experience. https://link.springer.com/book/10.1007/978-3-031-38956-6
Foote, Catherine E. & Frank, Arthur W. (1999) Foucault and therapy: The Disciplining of Grief. Teoksessa Adrienne S. Chambon, Allan Irving & Laura Epstein (toim.) Reading Foucault for Social Work. New York: Columbia University Press, 157-188.
Jokinen Eeva, Aho Timo, Hirvonen Helena & Lehto Iiris (2023) Gender in biocapitalism. Teoksessa Eeva Jokinen, Helena Hirvonen, Laura Mankki, Timo Aho & Iiris Lehto (eds.) Gender and Welfare Service Work in Biocapitalism. Lean in action, 50−69. Open Access www.taylorfrancis.com.
Kananen, Johannes (2024). Creative Social Policy, The Collective Emancipation of Human Potential. Northampton: Edward Elgar Publishing Limited.
Kokko, Heikki ja Harjula, Minna (2023) Social History of Experiences: A Theoretical-Methodological Approach. In (Pertti Haapala, Minna Harjula, Heikki Kokko (eds.) Experiencing Society and the Lived Welfare State. The open access collection https://link.springer.com/book/10.1007/978-3-031-21663-3
Rauhala, Lauri (2014) Ihmiskäsitys ihmistyössä. 3. painos. Helsinki: Gaudeamus.
Reckwitz, Andreas & Rosa, Hartmut (2023) Late Modernity in Crisis. Cambridge: Polity Press.
Romakkaniemi, Marjo (2014) Masennuksen sosiaaliset ulottuvuudet ja sosiaalityön asiantuntijuus masennuksen hoidossa ja kuntoutuksessa. Teoksessa Anna Metteri, Heli Valokivi & Satu Ylinen (toim.) Terveys ja sosiaalityö Jyväskylä: PS-kustannus, 142−173.
Rosa, Hartmut (2019) Resonance, A Sociology of Our Relationship to the World. Cambridge: Polity Press.
Rosa, Hartmut (2020) The Uncontrollability of the World. Cambridge: Polity Press.
Tuuli Kotisaari, Väitöskirjatutkija, erikoisosiaalityöntekijä
Lastensuojelun avohuollon tukitoimia koskeva päätöksenteko ja vaikutuksien arviointi
Sosiaalityötä ohjaavaan lainsäädäntöön on kirjattuna velvollisuus seurata asiakkaille myönnettävien tukitoimien ja palveluiden vaikuttavuutta. Tutkimustietoa siitä, miten tätä arviointia ja vaikuttavuuden mittaamista konkreettisesti suomalaisen lastensuojelun kontekstissa tehdään, ei kuitenkaan ole. Lisäksi on epäselvää, mitkä avohuollon tukitoimet (esimerkiksi perhetyö, tukihenkilö, perhekuntoutus) ovat ylipäänsä vaikuttavia. Emme myöskään tarkalleen tiedä, mihin tietoon perustuen sosiaalityöntekijät valitsevat tukitoimia asiakkailleen. Ajankohtaisesti on nostettu esiin myös kysymys siitä, missä määrin sosiaalityöntekijät saavat käyttää harkintavaltaansa tukitoimista päättämiseen ja millainen rooli päätöksenteossa organisaatiolla on erilaisten asiakasohjausryhmien muodossa.
Tutkin väitöskirjassani sitä, miten ja minkä tiedon perusteella sosiaalityöntekijät tekevät päätöksiä lastensuojelun avohuollon tukitoimista sekä miten he arvioivat tukitoimien vaikutuksia. Tutkimukseni tuottaa tietoa siitä, miten tukitoimien vaikutuksien ja toimivuuden arviointi kytkeytyy avohuollon päätöksentekoprosessiin. Väitöskirjatutkimus toteutetaan osana kaksivuotista VALITSIJA-hanketta, joka on saanut valtion tutkimusrahoituksen. Tutkimushankkeessa kerätään kaksi aineistoa, joista toinen koostuu lastensuojelun avohuollosta vastaavien sosiaalityöntekijöiden ryhmähaastatteluista (väitöskirjani aineisto) ja toinen sosiaalityöntekijöille laadittavasta kyselystä. Hankkeessa on mukana 8 eri hyvinvointialuetta, mikä mahdollistaa aineiston keräämisen kattavasti. Hankkeessa tuotetaan tieteellisten artikkeleiden lisäksi myös käytännön sosiaalityön tueksi mallit päätöksenteon ja lapsikohtaisen valvonnan toteuttamiseen, jolloin tutkimuksella tulee olemaan suora linkki myös käytännön toiminnan vaikuttavuuden vahvistamiseen.
Lastensuojelun avohuollon vaikuttavuudesta ei ole riittävästi tutkimustietoa
Puhuttaessa sosiaalihuollon, sosiaalityön tai lastensuojelun vaikuttavuudesta on tarpeen huomioida kaikki vaikuttavuuteen liittyvät ulottuvuudet. Yleinen konsensus on, ettei pelkkä vaikuttavuuden arviointi yksittäisten menetelmien ja tukitoimien kohdalla riitä, vaan on kehitettävä sosiaalihuollon käytänteitä kokonaisuudessaan. Esimerkiksi ilman riittävää lastensuojelun avohuoltoon kohdistuvaa tutkimusta ei voida vastata sijaishuollon vaikuttavuuden kysymyksiin tai kokonaiskustannusten kasvuun lastensuojelussa. Vaikuttavuuden kysymykset lastensuojelussa liittyvät vahvasti myös sosiaalityöntekijöiden tapaan tehdä työhönsä kuuluvia arviointeja ja päätöksiä. Sosiaalityöntekijöillä on eettinen velvollisuus tarjota asiakkaille parhaaseen mahdolliseen tietoon perustuvia tukitoimia, mutta tämän velvollisuuden täyttäminen on haastavaa, mikäli työskentelyolosuhteet eivät sitä mahdollista.
Avohuollon tukitoimien suhteen asiakkaat ovat olleet eriarvoisessa asemassa ennen hyvinvointialueuudistusta, eikä tälläkään hetkellä ole olemassa kattavaa kansallista tietoa siitä, millaisia palveluita perheille on tarjolla ja millä perusteilla niitä myönnetään. Lastensuojelulaki määrittää tukitoimet, jotka jokaisella alueella tulee tarjota joko omana palveluna tai ostopalvelun muodossa. Todellisuudessa palveluvalikko voi olla juuri ja juuri lain pykälän täyttävä tai toisaalta etenkin suurimmissa asukaskeskittymissä huomattavan paljon monipuolisempi. Laajat mahdollisuudet turvaavat asiakkaiden oikeuden yksilöllisiin palveluihin, mutta ovat myös alttiita palveluiden sisältöjen hajanaisuudelle sekä sille, etteivät palveluita myöntävät sosiaalityöntekijät itsekään täysin tunne palveluiden sisältöjä. On siis huomioitava, että vaikuttaviksi todetut tukitoimet eivät automaattisesti tuota toivottuja muutoksia asiakkaiden elämäntilanteisiin, mikäli tukitoimien valikointi ei ole riittävän systemaattista ja riittävään tietoon perustuvaa.
Vaikuttavan päätöksenteon ulottuvuudet tulee huomioida systemaattisesti
Päätöksentekoa ja sosiaalityön tiedonmuodostusta koskevasta tutkimuksesta tiedetään, että sosiaalityöntekijöiden päätöksentekoon vaikuttavat monet eri tekijät. Päätöksenteko on kontekstisidonnaista ja tapahtuu sosiaalisissa suhteissa. Lisäksi päätöksentekoon vaikuttavat monet muut tekijät kuten työntekijän ikä, koulutus, arvot ja elämänkokemukset. Lastensuojelun kontekstissa on havaittu, että muun muassa vanhempien yhteistyökyky ja vanhempien toiminta vaikuttavat siihen, miten esimeriksi lapsen kaltoinkohtelua arvioidaan. Lisäksi aiemmasta tutkimuksesta tiedetään, että kaikille ihmisille on ominaista hyödyntää tiedon prosessointia nopeuttavia tekniikoita, jotka ovat sekä välttämättömiä että potentiaalisia riskitekijöitä päätöksenteossa. Vaikuttavan sosiaalihuollon näkökulmasta keskeistä on tuoda näitä ajatteluun ja päätöksentekoon vaikuttavia tekijöitä esille sosiaalityöntekijöiden koulutuksessa sekä organisaatioiden perehdytyksessä ja lisäkoulutuksissa.
Erityisesti organisaation sisäisiä toimintamalleja sekä käsityksiä ja niiden vaikutuksia yksittäisen sosiaalityöntekijän päätöksentekoon on tarkasteltava systemaattisesti. Organisaatiossa saattaa esimerkiksi syntyä erilaisia polkuriippuvuuksia palveluiden myöntämisen suhteen. Mikäli jotain yksittäistä tukitoimea on aiemmin käytetty ja siihen on oltu tyytyväisiä, sen käyttö lisääntyy entisestään. Näin ollen muiden potentiaalisesti vaikuttavien tukitoimien punninta saatetaan jättää kokonaan tekemättä. Tukitoimien vaikutuksista ja vaikuttavuudesta puhuttaessa onkin tärkeää tunnistaa päätöksenteon ja arvioinnin kytkös vaikutuksien syntymiseen sekä niiden arviointiin.
Lastensuojelun vaikuttavuutta lisätään yhteistyöllä
Tutkimuskirjallisuudessa korostuu yhteisen reflektion merkitys työtapojen yhdenmukaistamisessa ja työntekijöiden sitouttamisessa haastavaan työhön lastensuojelussa. On selvää, että tarvitsemme organisaatioihin enemmän turvallisia yhteisen keskustelun paikkoja. Tämän lisäksi tarvitsemme käytännön sosiaalityön sekä sosiaalityön tutkimuksen yhteistyötä, jotta tutkimuksessa havaitut kehittämistarpeet siirtyvät käytännön sosiaalityön kontekstiin. Lastensuojelun vaikuttavuutta voidaan lisätä erityisesti siten, että tutkimusta tehdään yhdessä käytännön työtä tekevien kanssa. Lisäksi on tärkeää huomioida myös lastensuojelun asiakkaiden tieto ja mahdollistaa tutkimusyhteistyö heidän kanssaan.
VALITSIJA-hankkeessa ja omassa väitöstutkimuksessani haastatellaan luonnostaan yhdessä työskentelevien sosiaalityöntekijöiden tiimejä, mikä mahdollistaa ammatillisen reflektion sekä työn vaikuttavuuden lisääntymisen jo tutkimuksen aineistonkeruuvaiheessa. Tämänkaltaisia tutkimushankkeita on parhaillaan käynnissä useita, mikä on saanut kiitosta kentältä. Vaikka arjen työ on kiireistä, aikaa tärkeäksi koetulle tutkimukselle kyllä löytyy. Halu kehittää lastensuojelua on yhteinen.
Lisätietoa VALITSIJA -hankkeesta: www.utu.fi/valitsija
KIRJALLISUUTTA
Carvalho, Joao & Pinto, Vania & Delgado Paolo (2020) Decision-Making processes in the child protection system: A comparative study between students and professionals in Portugal. Journal of Family Trauma, Child Custody & Child Development 17(1), 58–75.
Fook, Jan & White, Susan & Gardner, Fiona (2006) Critical Reflection: A review of contemporary literature and understandings. Teoksessa Susan White, Jan Fook, & Fiona Gardner (toim.), Critical Reflection in Health and Welfare. Open University Press, 3-20.
Kananoja, Aulikki (2013) Toimiva lastensuojelu: Selvitysryhmän loppuraportti (Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2013: 19). Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö.
Kananoja, Aulikki & Ruuskanen, Kristiina (2019) Selvityshenkilön ehdotukset lastensuojelun toimintaedellytysten ja laadun parantamiseksi. Loppuraportti. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö.
Kotiranta, Tuija, & Mäntysaari, Mikko (2017) Vaikuttavuus tulee ja menee – ja palaa taas takaisin. Teoksessa Annamari Tuulio-Henriksson, Laura Kalliomaa-Puha, & Pirkko-Liisa Rauhala (toim.) Harkittu, tutkittu, avoin: Marketta Rajavaaran juhlakirja. Helsinki: Kansaneläkelaitos, 35-50.
Pawson, Ray & Tilley, Nick (1997) Realistic Evaluation. London: Sage.
Taylor, Carolyn & White, Susan (2001) Knowledge, Truth and Reflexivity: The Problem of Judgement in Social Work. Journal of Social Work, 1(1), 37-59.
Vergne, Jean-Philippe and Durand, Rodolphe (2010) The missing link between the theory and empirics of path dependence: conceptual clarification, testability issue, and methodological implications’. Journal of Management Studies, 47, 736–759.
Tiina Irjala, VTM. Opiskelija Helsingin yliopiston sosiaali- ja terveystutkimuksen maisteriohjelmassa ja jnuorisoasuntoliitto NAL ry:n kehittämispäällikkö
Mitä on hoivapalvelujen vaikuttavuus ja miten ostopalvelujen tuottajia voidaan kannustaa vaikuttavan toiminnan toteuttamiseen?
Olen tutkinut sosiaali- ja terveystutkimuksen ja -johtamisen maisterintutkielmassani asiakasvaikuttavuuden huomioimista julkisissa sosiaali- ja terveyspalveluhankinnoissa. Tutkimus toteutettiin tapaustutkimuksena uraauurtavasta Hämeenlinnan ikäihmisten palveluasumisen hankinnasta, jossa laatua ja vaikuttavuutta arvioitiin asiakastyytyväisyyskyselyn ja RAI-vertailutiedon perusteella. Tutkimukseni tarkoitus oli tapauksen analysoinnin kautta tarkastella, mitä asiakasvaikuttavuus merkitsee hankinta-asiakirjoissa ja hankintaan osallistuneiden ammattilaisten näkökulmasta, miten asiakasvaikuttavuutta mitataan ja mitkä asiat edistävät ja rajoittavat asiakasvaikuttavuuden huomioimista hankinnassa.
Palvelun järjestäjä voi kannustaa palveluntuottajia eri tavoin tuottamaan laadukasta ja vaikuttavaa palvelua. Tapauksena olevassa hankinnassa taloudellisina kannusteina ovat rahalliset sanktiot ja bonukset sekä ostojärjestyksen määrittäminen vuosittain laatupisteiden perusteella. Myös yrityksen maine potentiaalisten työntekijöiden ja asiakkaiden silmissä on merkittävä kannustin hyvälle ja vaikuttavalle toiminnalle.
Asiakasvaikuttavuus kuvaa tavoiteltua vaikutusta asiakkaan hyvinvoinnissa
Vaikuttavuus voidaan jaotella kustannusvaikuttavuuteen, asiakasvaikuttavuuteen ja yhteiskunnalliseen vaikuttavuuteen, joista asiakasvaikuttavuus viittaa asiakkaan tarpeisiin vastaamiseen ja asiakkaan saamaan apuun ja hyötyyn (Pohjola 2012, s. 23). Tutkimuksessani tarkoitan hoivan vaikuttavuudella palvelusta johtuvaa tavoitellun suuntaista vaikutusta hoivattavan hyvinvointiin. Sosiaalipalveluissa tavoitteena on usein muutoksen aikaansaaminen erilaisissa ongelmallisissa tilanteissa. Ikääntyneiden hoivassa muutos tai toimintakyvyn paraneminen ei ole yleensä realistinen tavoite, vaan tavoitteeksi nousee ennemmin toimintakyvyn säilyttäminen mahdollisimman hyvänä ja elämän mielekkyys.
Tavoitteena kokonaisvaltainen hyvinvointi ja elämänlaatu
Bio-psyko-sosiaalinen ihmiskäsitys on tutkimukseni analyysin ja myös aiempien tutkimusten perusteella keskeistä ikääntyneiden hoivan asiakasvaikuttavuutta määritettäessä. Hoivan vaikutukset näkyvät kaikilla ihmiselämän osa-alueilla, joten myös vaikutusmittareiden kehittämisessä pitää huomioida hyvinvointi ja elämänlaatu laajasti. Havainnon voi mielestäni yleistää sosiaalipalveluihin laajemminkin. Hyvin tyypillisesti sosiaalipalvelujen asiakkailla on toisiinsa kietoutuneita ongelmia eri elämän osa-alueilla ja myös asiakkuuksia eri sosiaali- ja terveyspalveluissa.
Vaikuttavuus koostuu haastattelu- ja asiakirja-aineistoni perusteella toimintakyvystä ja voimavaroista, terveydestä, ravitsemuksesta ja hyvinvoinnista, omannäköisestä elämästä, sosiaalisesta elämästä sekä kuntoutumisesta ja palvelutarpeen vähenemisestä. Samankaltaisia tuloksia on saatu useissa hoivan vaikutuksia ja vaikutusmittareita määrittävissä tutkimuksissa (Akpan ym., 2018; Soobiah ym., 2019; Taylor ym., 2023).
Miten mitata elämän mielekkyyttä ja mahdollisuutta elää oman näköistä elämää?
Oman näköinen elämä on vaikuttavuuden osatekijöistä laaja-alaisin teema, joka nousi vahvasti esiin sekä haastatteluissa että asiakirja-aineistossani. Se kuvaa elämän merkityksellisyyttä ja arvokkuutta ja mahdollisuutta elää omien tapojen ja tottumusten mukaista elämää myös hoivakodissa. Samankaltaisia havaintoja kunnioituksen tarpeesta ja autonomiasta on tehty hoivakotien asukkaiden kokemuksia kartoittavissa tutkimuksissa (McCabe ym., 2021; Pirhonen, 2017).
Vaikuttavuusmittarit toimivat palvelun järjestäjille seurannan välineenä ja myös tilaajan keinona välittää palveluntuottajille viesti siitä, mitä asioita tilaaja palvelulta toivoo. Tutkimassani tapauksessa on hyödynnetty kattavaa laatu- ja vaikuttavuusmittaristoa, joka huomioi eri näkökulmia vaikuttavuuden arvioinnissa. Elämän mielekkyyteen, merkityksellisyyteen ja mahdollisuuteen elää oman näköistä elämää ei kuitenkaan ole mittareita tässä tapauksessa eikä teemoja ole huomioitu myöskään lausuntokierroksella olleen laatusuosituksen indikaattoreissa (Laatusuositus aktiivisen ja toimintakykyisen ikääntymisen ja kestävien palvelujen turvaamiseksi 2024–2027). Kaiken kaikkiaan elämänlaadun mittaaminen ikääntyneiden hoivan vaikutusten arvioinnissa on uusi näkökulma myös kansainvälisesti käytössä olevissa standardeissa ja luokituksissa (Taylor ym., 2023, ss. 9–10).
Ulkoisten palveluntuottajien kannustaminen on muutakin kuin sanktioita
Palveluntuottajien kannustamisessa päädytään herkästi yksinkertaistettuun ajattelumalliin, että palveluntuottajalle suunnatuilla taloudellisilla sanktioilla ja kannusteilla voidaan suoraan vaikuttaa toteutettavan palvelun laatuun. Alford & O’Flynn (2012) kyseenalaistavat pelkkään taloudelliseen etuun liittyvää ajattelua ja huomioivat myös sisäisen motivaation, sosiaalisen hyväksynnän sekä arvot ja moraalin ulkoisten palveluntuottajien kannustamisessa. Julkisen sektorin palvelujen järjestäjät voivat kannustaa palveluntuottajia toimimaan toivomallaan tavalla hyödyntämällä eri motivaationlähteitä. Materiaalisen edun tavoitteluun voidaan vastata sanktioilla ja materiaalisilla palkkioilla. Sisäistä motivaatiota voidaan tukea järjestämällä tehtävä niin, että sen on tuottajan kannalta kiinnostava ja kunnioittaa tuottajan kompetenssia ja autonomiaa. Maine on merkittävä sosiaalisen motivaation kannalta, ja palveluntuottajien välisen vertailun julkaiseminen muodostaa voimakkaan motivaattorin. Toiminnan legitimiteetti tai yhteisen hyvän tuottaminen palvelevat arvomotivaatiota. (Alford & O’Flynn, 2012, ss. 66–69.)
Hämeenlinnan tapauksessa hankintajärjestyksen määrittäminen vuosittain laatu- ja vaikuttavuustekijöiden perusteella on tehokas kannustin palveluntuottajille, mutta se toki toimii vain, jos palveluista on ylitarjontaa. Asiakastyytyväisyyskyselyn tulokset julkaistaan vuosittain, ja julkisuus luokin palveluntuottajille maineeseen liittyvän kannustimen. Hyvä maine hyödyttää palveluntuottajia paitsi asiakkaiden myös työntekijöiden houkuttelussa. Työvoiman saatavuuteen liittyvä näkökulma voi olla jopa merkittävämpi nykyisessä työvoimatilanteessa.
Tapaustutkimukseni käsittelee ikääntyneiden ympärivuorokautisen hoivan asiakasvaikuttavuutta ja sen huomioimista julkisessa hankintaprosessissa. Sen tuloksia voidaan hyödyntää myös muiden kokonaisvaltaisesti ihmisten elämää koskettavien sosiaalipalvelujen asiakasvaikuttavuuden hahmottamisesssa ja julkisten sote-palveluhankintojen vaikuttavuusperusteisuuden kehittämisessä.
LÄHTEET
Akpan, Asangaedem & Roberts, Charlotte, Karen & Barbara Batty, Bandeen-Roche & Bausewein, Claudia & Bell, Diane & Bramley, David & Bynum, Julie & Cameron, Ian & Chen, Liang-Kung & Ekdahl, Anne & Fertig, Arnold & Gentry, Tom & Harkes, Donna Haslehurst, Tom & Jonathon, Hope & Rodriguez Hurtado, Hope & Lyndon, Helen & Lynn, Joanne & Martin, Mike & Isden, Ruthe & Mattace Raso, Francesco & Shaibu, Sheila & Shand, Jenny & Sherrington, Cathie & Sinha, Samir & Turner, Gill & De Vries, Nienke & Jia-Chyi Yi, George & Young, John & Banerjee, Jay (2018) Standard set of health outcome measures for older persons. BMC Geriatrics, 18(1), 36. https://doi.org/10.1186/s12877-017-0701-3
Alford, John & O’Flynn, Janine (2012) Rethinking public service delivery: Managing with external providers. Palgrave Macmillan.
McCabe, Marita & Byers, Jessica & Busija, Lucy & Mellor, David & Bennett, Michelle & Beattie, Elizabeth (2021) How Important Are Choice, Autonomy, and Relationships in Predicting the Quality of Life of Nursing Home Residents? Journal of Applied Gerontology: The Official Journal of the Southern Gerontological Society, 40(12), 1743–1750. https://doi.org/10.1177/0733464820983972
Pirhonen, Jari (2017) Good human life in assisted living for older people: What the residents are able to do and be. Tampere University Press.
Pohjola, Anneli (2012) Tutkimukseen perustuva vaikuttavuus. Teoksessa Anneli Pohjola, Tarja Kemppainen, Sanna Väyrynen (toim.)Sosiaalityön vaikuttavuus. Lapin yliopistokustannus, 19–42
Soobiah, Charlene & Manley, Gayle & Marr, Sharon Moore, Ainsley & PausJenssen, Elliot & Teare, Sylvia & Hamid, Jemila & Tricco, Andrea. C. & Straus, Sharon (2019) A modified Delphi and cross-sectional survey to facilitate selection of optimal outcomes and measures for a systematic review on geriatrician-led care models. Journal of Clinical Epidemiology 109, 117–124. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2019.02.005
Taylor, S., Walton, R., & Martini, A. (2023). Health, well-being and quality of life in aged care: Validation of theoretical domains to inform a person-centred outcomes measurement framework. Australasian Journal on Ageing, 42(1), 9–19. https://doi.org/10.1111/ajag.13133