Koska kasvaviin palvelutarpeisiin joudutaan vastaamaan yhä niukkenevin resurssein, hoitokäytäntöjen tarkoituksenmukaisuutta ja siis vaikuttavuutta tulee tarkastella. Vähähyötyiset käytännöt syövät terveydenhuollon resursseja ilman mainittavaa hyötyä. Näitä löytyy sekä diagnostiikan että hoidollisten toimenpiteiden puolelta. Osa tällaisista käytännöistä on tunnistettu ja listattu muun muassa Vältä Viisasti ja Choosing Wisely ohjeistoissa. Tästä huolimatta edelleen esimerkiksi matalan todennäköisyyden diagnooseja suljetaan pois rutiininomaisesti suurilta potilasjoukoilta, aiheuttaen vältettävissä olevaa työtä ja kustannuksia. Seminaarissa matalan vaikuttavuuden käytäntöjä tarkasteltiin erityisesti laboratorio- ja kuvantamisdiagnostiikan osalta.
Tilaisuuden puheenjohtajana toiminut epidemiologian professori Anssi Auvinen avasi tilaisuuden esittämällä kolme keskeistä näkemystä, miten vähähyötyisistä käytännöistä päästäisiin eroon. Auvinen totesi, että ensinnäkin vähähyötyisistä käytännöistä luopuminen on potilaan etu, kun turhat toimenpiteet poistetaan ja käytössä ovat potilaan tarpeita kokonaisvaltaisesti huomioivat käytännöt. Toiseksi, totuttujen käytäntöjen muuttaminen edellyttää määrätietoista toimintaa ja yhteistä ymmärrystä. Ja kolmanneksi, vaikuttavien käytäntöjen määrittely ja käytäntöön vienti edellyttää vahvaa yhteistyötä sairaalan ja yliopiston välillä. Tutkimusta ja arviointia tulee tehdä sekä varmistaa muun muassa koulutuksen avulla uusien toimintamallien käyttöönotto ja juurtuminen.
Keski-Suomen hyvinvointialueen sairaalapalvelujen vastuualuejohtajana ja Itä-Suomen yliopiston yleiskirurgian professorina toimivan Juha Palonevan puheenvuoron otsikkona oli: ”Miten mahdoton yhtälö tasapainotetaan – resurssit ja velvoitteet”. Julkisen terveydenhuollon järjestämisen taustalla vaikuttaa velvoittava lainsäädäntö, kuten: perustuslakiin kirjattu velvoite turvata jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut, järjestämislaissa mainittu hyvinvointialueiden velvoite asiakkaiden tarpeiden edellyttämän sote-huollon toteuttaminen, potilaslaissa mainittu oikeus jokaisen terveydentilan edellyttämään sairaanhoitoon laadukkaasti, asiakaskeskeisesti, turvallisesti ja asianmukaisesti, terveydenhuoltolaissa mainittu terveydenhuollon palveluvalikoima sekä erikoissairaanhoidon hoitotakuu ja valvontalaissa mainittu velvoite riittävästä henkilöstöstä. Palveluiden järjestämistä sitoo siis useita eri velvotteita, mutta miten niihin kyetään vastaamaan samaan aikaan kun rahoitus hyvinvointialueilla on riittämätöntä, valtiontalous on alijäämäinen ja samaan aikaan ala kärsii lääkäri- ja hoitajapulasta ja huoltosuhde heikkenee ja palvelutarve kasvaa. Velvoitteiden suhde siis olemassa oleviin resursseihin ja olosuhteisiin ei ole tasapainossa.
Miten sitten valitseva epätasapaino voidaan ratkaista? Tarjottavaa palveluvalikoimaa tulisi tarkastella ja priorisoida vaikuttavuusperustaisesti, millä ei siis tarkoiteta hoitamatta jättämistä, vaan perusteellista pohdintaa siitä, mitä teemme ja miten. Mitkä palvelut todella ovat hyödyllisiä. Turhan ja vähähyötyisen hoidon karsiminen kun on myös potilaan etu. Keskeistä onkin tarkastella terveydenhuollon laatua kattavasti, sen tehokkuutta, turvallisuutta, vaikuttavuutta, oikea-aikaisuutta, potilaskeskisyyttä ja tasa-arvoisuutta. Päätöksentekoa tulisi pohtia myös laajasti yhdessä, yksittäisten sirpalemaisten ratkaisujen sijaan, jotta resurssit saataisiin kohdennettua oikein, vaikuttavasti.
Käyttäytymistieteilijä, kansanterveystieteen professori Pilvikki Absetz Tampereen yliopistosta pohti omassa puheenvuorossaan, miksi totutuista käytännöistä on vaikea luopua? Absetz totesi, että pelkkä tieto ei riitä muutokseen. Totutuista käytännöistä luopuminen ei ole pelkästään yksilöiden (ammattilaiset) asia, vaan se koskee koko tiimiä, ammattikuntaa, organisaatiota ja sen hoitokäytäntöjä mutta myös kohtaamista potilaan ja hänen läheistensä kanssa. Muutos koskee myös koko terveydenhuollon järjestelmää ja sen päätöksentekoa.
Totutuista käytännöistä luopuminen voi olla haastavaa. Esimerkiksi turhien hoitojen välttäminen ja niistä luopuminen voi sisältää erilaisia esteitä, kuten nostattaa pelkoja potilailla tai heidän läheisillään. Ammattilaisten näkökulmasta taas kiireisessä arkityössä vaikuttaa prosessien hitaus ja työläys verrattuna vaihtoehtoisiin nopeisiin ja helppoihin prosesseihin. Taustalla voi vaikutta motivaation lisäksi myös esimerkiksi osaaminen ja muutoksen mahdollisuudet. Keskeistä onkin huomioida kattavasti käyttäytymisen takana vaikuttavat elementit ja edellytykset.
Pirkanmaan hyvinvointialueen arviointiylilääkäri Anna-Kaisa Parkkilan puheenvuoron otsikkona oli: Vältä viisaasti meillä ja muualla. Parkkila kertoi, että hoitoteknologioiden ja terveydenhuollon menetelmien arvioinnissa kootaan ja yhdistetään paras saatavilla oleva tieto tukemaan päätöksiä, kun tarkasteltava menetelmä: uusi, erityisen kallis tai kiistanalainen, kansanterveyden tai kansantalouden kannalta merkittävä, menetelmän käytössä tai tuloksissa on merkittävää alueellista vaihtelua ja jos menetelmä on osoittautunut tehottomaksi tai jopa haitalliseksi. Arvioinnin kohteena voi olla lääkkeet, diagnostiset ja lääkinnälliset laitteet, kirurgiset ja muut toimenpiteet, digitaaliset terveyspalvelut ja -tuotteet, ennalta ehkäisevät ja kuntouttavat toimintatavat sekä potilastietojärjestelmät ja muut hallinnolliset tukijärjestelmät.
Terveydenhuoltolaissa kuvataan terveydenhuollon palveluvalikoimaan kuuluvat julkisin varoin rahoitetut terveydenhuollon palvelut. Lain mukaan ulkopuolelle jäävät sellaiset palvelut, jotka sisältävät kohtuuttoman riskin potilaalle, joiden vaikutukset ovat vähäisiä tai josta koituu kohtuuttomia kustannuksia. Lakiin kirjattu ei kuitenkaan ole yksiselitteistä: mitä esimerkiksi ”kohtuuton” tarkoittaa. Terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvosto antaa suosituksia näihin kysymyksiin. Neuvosto on pysyvä toimielin, jonka asettaa valtioneuvosto, ja se toimii sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä.
Duodecimin Käypä hoito -toimitus julkaisee Vältä viisaasti -suosituksia, joiden tavoitteena on parantaa terveydenhuollon vaikuttavuutta, tuottavuutta ja turvallisuutta. Vältä viisaasti -suosituksille on asetettu useita kriteerejä, joista tärkeimpinä niiden tulee täyttää laatuvaatimukset suosituksen relevanssista, toteuttamiskelpoisuudesta, näyttöön perustuvuudesta sekä suosituksen vahvuudesta.
Parkkila kuvasi esityksessään myös esimerkkejä tutkimuksista. Esimerkiksi vuosina 2017 ja 2021 julkaistuissa tutkimuksissa lääkehoitopäätöksissä lääkkeen vaikuttavuus oli keskiössä ja hinnan merkitys vähäisempi. Asian tutkimista olisi kiinnostavaa jatkaa, minkälainen tilanne on nyt hyvinvointialueiden aloitettua toimintansa, miten asia ilmenee kansallisesti eri alueilla ja kansainvälisesti sekä mikä merkitys on hinnalla potilaan käytökseen, käyttääkö asiakas lääkkeen todella, vaikka hän olisi sen apteekista noutanut.
Pirhassa radiologian erikoislääkärinä toimiva Irina Rinta-Kiikka kuvasi puheenvuorossaan terveydenhuollon hoitotoimenpiteiden vaikuttavuutta kuvantamisen näkökulmasta. Kuvantamisen yksikön tulee toimia tukipalveluyksikkönä oikea-aikaisesti ja kustannukset huomioiden. Kuvantaminen edellyttää kalliita laitteita, joiden avulla on vastattava nopeasti hoitavien yksiköiden kysyntään. Laitteiden lisäksi keskeistä myös osaava henkilökunta. Parhaimmillaan kuvantaminen antaa täsmällisen diagnoosin, ohjaa oikeaan toimintatapaan ja hyvään hoitoon, ja on siis täten vaikuttavaa.
Oikea ja oikea-aikainen hoito edesauttaa toipumista. Keskeistä olisikin, että kriittiset hoitotoimenpiteet voitaisiin tehdä aina optimaalisena ajankohtana. Hoidon tarpeellisuutta on tärkeä pohtia yksilöllisesti, esimerkiksi sitä, onko hoito juuri kyseiselle potilaalle mahdollinen ja mitä muita seurauksia hoidosta saattaisi koitua, esimerkiksi potilaan sairaspoissaoloille tai hänen läheisilleen.
Koska palvelutarve kasvaa, hoitojonot ovat pitkiä ja tutkimukset kalliitta, tarjottavien toimenpiteet edellyttävät harkintaa, tasapainoilua palvelutarjonnan ja niukkojen resurssien välillä. Mahdollisimman laajat toimet eivät siis ole potilaankaan etu, vaan tarkkaan kohdennetut, potilaan kannalta vaikuttavat. Erilaisia ratkaisuvaihtoehtoja tämän kohtaanto-ongelman ratkaisemiseksi on olemassa. Esimerkiksi resursseja voidaan keskittää erityisesti niihin tutkimuksiin, joiden vaikuttavuudesta on olemassa näyttöä. Myös kuvantamisen jononhallintaa voidaan tehostaa niin, että kriittiset tutkimukset tehdään aina mahdollisimman optimaalisessa aikaikkunassa. Kerrannaisvaikutusten pohdinta on hankalaa, mutta yhteisiä ohjeistuksia tarvitaan. Vaikuttavuuden tarkastelussa hyvä huomioida koko ketju lähetteestä esivalmisteluihin ja kuvaukseen.
Emmi Rotgers, kliinisen kemian erikoislääkäri FimLab:sta pohti puheenvuorossaan laboratorion kustannusvaikuttavuutta. Noin 70 % lääketieteellisistä päätöksistä perustuu laboratoriodiagnostiikkaan. Laboratoriodiagnostiikasta aiheutuu verrattain vähän kustannuksista, mutta sen toiminta on vahvasti sidoksissa vaikuttavuuden laajempaan tarkasteluketjuun, kun esimerkiksi tutkimuksen kustannusten lisäksi pohditaan myös ammattilaisen ja potilaan käyttämää työaikaa. Toimenpiteen merkittävä hyöty puolestaan voi ilmetä potilaan huolen hälventymisenä tai ennakoinnin ansiosta kalliiden tulevien hoitojen välttämisenä. Tietoisuus tutkimusten vaikutuksista voisi hillitä niiden tilaamista, yli- ja alikäytön sijaan ohjata tarkoituksenmukaiseen käyttöön.
Näytteen ottoa ei voida automatisoida. Se vaatii osaamista ja muodostaa siksi keskeisen osan kustannuksista, kuten esimerkiksi valitaanko oikea tutkimus potilaan erityistarpeet tunnistaen, saapuuko näyte laboratorioon käyttökelpoisena ja tulkitaanko tulos oikein.
Suvi Liimatainen, vaikuttavuusylilääkäri Pirkanmaan hyvinvointialueelta ja kansallisesta Vaikuttavuuskeskuksesta, vahvisti seminaarin loppusanoissaan terveydenhuollon vaikuttavuuskeskustelun tärkeyttä ja sitä, kuinka tutkitun tiedon levittäminen siitä hyvinvointialueille on tärkeää. Vaikuttavuuskeskus edistää vähähyötyisten toimien karsimista yhteistyöllä kansallisesti. Liimatainen myös korosti, että asian huomiointi on keskeistä myös alan koulutuksessa.
Ulriika Leponiemi
Transformin verkostojohtaja
Kommentit